Epidemiología crítica: apostando a una medicina más humana para la salud del colectivo

Introducción

En los actuales momentos, y como consecuencia de las grandes transformaciones en el ámbito social, económico, político, cultural y ambiental, el ser humano apuesta por “una medicina de todos y para todos” lo que se traduce en la apremiante necesidad de desarrollo de políticas en el área de la salud cónsonas y acordes con las necesidades de la población; para lo cual es perentorio un cambio de paradigma y un incremento en la visión actual que se tiene de la salud pública, entendiéndola como un elemento individualizado, dirigida al individuo y sus necesidades inmediatas, dejando a un lado la interrelación de este con sus semejantes y también sus exigencias en materia de salud.

Esa nueva visión de “Salud para todos y todas”, puede ser visualizada y cristalizada mediante el diseño de planes y estrategias que vayan más allá de la simple idea de que el ser humano enferma solo desde la esfera biológica, entendiendo la salud como un estado de equilibrio armónico entre lo biológico, físico, mental, espiritual, económico y social, y “no solo la ausencia de enfermedades”, frase que define la salud según la Organización Mundial de la Salud (OMS,1948). Pues personas no solo enferman desde lo físico, sino que en este proceso intervienen un conjunto de elementos que en conjunto contribuyen a ese desequilibrio del organismo que conduce al individuo a enfermarse.

Otro aspecto importante a ser considerado al momento de abordar el concepto de salud y todas sus implicaciones, es que la idea de salud responde además a una condición histórica, pues en cada momento, determinada sociedad puede tener una visión particular de la misma, lo cual va a depender del momento biológico del individuo, el grupo etáreo (niño, niña, adolescente, adulto o adulto mayor), condiciones físicas, estado de ánimo, situación económica, entre otros.

De manera, que la noción de lo que se entiende por salud es un producto o construcción social, o como diría Emile Durkheim, citado en Ritzer (2002), “un hecho social que puede ser tratado como cosa y es externo y coercitivo al individuo” (p. 207). Dicha construcción social va a depender de la época y estructura social del momento, las ideas e interpretaciones que se tiene de la salud, los valores, las costumbres, creencias y normas que rigen a la sociedad para ese momento.

Lo expresado hasta ahora, conlleva a una profunda reflexión acerca de la visión actual de la salud como hecho social, donde gracias a autores como Breilh (2013), se mantiene una férrea lucha por hacerla cada día más humana, menos tecnificada y para beneficio del colectivo, la cual, gracias a la Epidemiología Crítica, está dando sus frutos, por lo que es la abanderada de esta nueva visión de la medicina. Por lo que se plantean un conjunto de estrategias y reflexiones dirigidas a la construcción de un modelo de salud que considere no solo las necesidades del individuo, sino del colectivo para el logro de una salud integral de la población y por consiguiente un territorio saludable.

La Epidemiología Crítica, aborda la salud desde las necesidades del colectivo, lo que constituye una visión indispensable para satisfacer las necesidades inmediatas en materia de salud por parte de la población, ya que no se aborda solo al individuo, sino su familia y comunidad, lo que permite dar pasos agigantados hacia la salud colectiva, meta prioritaria de todas las sociedades y de todos los gobiernos democráticos en todas las escalas y latitudes.

En este sentido, el presente artículo tiene como objetivo efectuar una revisión teórica respecto a la Epidemiología crítica y su importancia en la transformación del modelo de salud actual adaptándolo a las necesidades del colectivo. En el mismo se abordan un conjunto de aspectos íntimamente relacionados con el concepto de salud y su evolución en las sociedades, haciendo énfasis en elementos claves para el logro de una salud integral del colectivo y un territorio saludable, apuntalando a un cambio en el concepto de salud actual, el cual a juicio de autores como Breilh (Ob.Cit.), resulta hegemónico y colonizador del pensamiento, el cual no se adapta a las necesidades actuales de la población, por ser individualizado, limitado a lo biológico, y no considera los determinantes de salud, que son los elementos responsables de que las personas enfermen.

Metodología

La presente investigación es de tipo documental, la cual es definida por Arias (2012)), como “un proceso basado en la búsqueda, recuperación, análisis, crítica e interpretación de datos secundarios, es decir, los obtenidos y registrados por otros investigadores en fuentes documentales: impresas, audiovisuales o electrónicas, donde su propósito es el aporte de nuevos conocimientos” (pag.27). Su intención es buscar los puntos de vista, críticas, e interpretaciones de diferentes autores respecto al modelo de salud existente en la actualidad y la necesidad de un cambio de mentalidad en la sociedad que permita hacer de la medicina una actividad más humana, centrada en el colectivo y en sus necesidades.

El objetivo de la investigación es efectuar una revisión teórica respecto a la Epidemiología crítica y su importancia en la transformación del modelo de salud actual adaptándolo a las necesidades del colectivo. Para lo cual se llevaron a cabo revisiones de fuentes impresas y de internet, referentes al concepto de salud emitido por la OMS (1948), sus implicaciones, críticas, puntos de vista de diferentes autores. De igual modo se aborda a la Epidemiología crítica, la cual hace referencia a un nuevo modelo de salud que se desprende de esa imagen colonizante y hegemónica a la que los seres humanos estaban acostumbrados. Dando lugar a un concepto de salud más abierto, democrático, emancipador y decolonizante del pensamiento.

Salud: Un concepto hegemónico y colonizador del pensamiento

El ser humano, en su lucha constante por la supervivencia en una sociedad convulsionada, como consecuencia de las profundas transformaciones que se vienen produciendo en todas las esferas, busca el mayor estado de bienestar, lo que supone el goce de un buen estado de salud, elemento indispensable para una adecuada adaptación al ambiente en donde se desenvuelve de forma cotidiana.

En este sentido, resulta necesario hacer mención al concepto actual de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS-1948), la cual la define como “Un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades” (p.16). Es decir, dicho concepto concibe al ser humano como un sujeto con necesidades e intereses a ser satisfechos mediante su constante e indisoluble relación con su entorno.

Este concepto de salud, lleva al individuo a una lucha constante para su supervivencia en busca de justicia social, que le permita mantener condiciones de vida adecuadas para gozar de un óptimo estado de salud. Porque salud, no solo implica un equilibrio individual, sino que también implica un equilibrio social, dado por el ambiente y la relación del ser humano con sus semejantes.

En el mismo orden de ideas y como mecanismo de búsqueda del bienestar del individuo, la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), el 10 de Diciembre de 1948, establece en el Artículo 25 de la Declaración de los Derechos Humanos, que: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”.

Existen posteriores declaraciones de una gran mayoría de estados soberanos y en diferentes instancias internacionales que apuntalan esta primera declaración. Venezuela por su parte, ha ratificado su firma convicción al respecto. Para ello, la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999), establece en su Artículo 83, que “la salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida.

El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida., el bienestar colectivo y el acceso a los servicios y que todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la Ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.

En el artículo precedente, se indica que para un pueblo lo primordial es la salud y sobre todo es un derecho universal-social-fundamental, y es obligación del Estado garantizar el derecho a la vida, promover y desarrollar políticas de orden colectivo que sean accesibles y equitativas para el ciudadano.

En el mismo orden de ideas, la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (Ob.Cit.), en el Artículo 84, expresa que “para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad”.

De igual forma, establece este artículo, que el sistema público de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.

Del mismo modo, en el artículo precedente, enmarca que el Estado debe proporcionar un sistema de salud en todo el país para garantizar la integración y la atención al pueblo, sin distinción de clase social o racial, rigiéndose por los principios de equidad, igualdad y descentralización, donde la comunidad participa en la toma de decisiones para el control de las instituciones públicas de salud.

Ahora bien, efectuando un análisis del concepto de salud de la OMS (Ob.Cit.), es evidente que dicha definición es anacrónica y desactualizada, ya que concibe al individuo como un ser aislado, omitiendo aspectos íntimamente relacionados con este y su estado de salud, como lo son las condiciones socioeconómicas en que este se desarrolla, vive y se interrelaciona. Pues salud, no solo se trata de un equilibrio individual, o bienestar físico y psíquico de una persona, sino que implica un conjunto de elementos como estado de salud físico y psíquico, condiciones socioeconómicas en que subsiste, al igual que su modo de vida, y las relaciones que establece con otros individuos, lo cual implica sus relaciones sociales con otros semejantes.

Asimismo, dicho concepto es hegemónico y colonizador del pensamiento, ya que no se adapta a la dinámica de la sociedad, omitiendo aspectos estrechamente relacionados con la salud y el bienestar de la población (colectivo); pues el ser humano no solo enferma desde la esfera biológica, sino también existen afecciones en las esferas físicas, psíquicas y sociales.

De igual modo, analizando el Artículo 25 de la Declaración de los Derechos Humanos de la ONU, se evidencia que en la actualidad la misma no es coherente ni se adapta a la dinámica de la sociedad, pues hace referencia solo al individuo y su grupo familiar, y su derecho a un nivel de vida adecuado, obviando al colectivo que se relaciona con este y sus múltiples necesidades.

Hoy en día, la salud no debe ser individualizada, pues gracias a las luchas constantes de la sociedad en busca de la eliminación de las inequidades sociales, se habla de justicia social y se concibe la salud como un derecho inalienable de los grupos sociales (colectivo), por lo cual dichos grupos han ido organizándose para dar lugar a movimientos sociales que promueven el derecho a la salud, a la vida, buscando eliminar dichas inequidades, en busca de una medicina más humana y menos institucionalizada.

En este sentido, es oportuno el momento para hacer mención a Iván Illich, citado por Vargas (2004), en el cuadernillo “Pensando en la Salud” de la Biblioteca Básica Temática de la Agenda Bolivariana para la coyuntura y el desarrollo endógeno; quien, desde su visión crítica a la Medicina Institucionalizada, expresaba:

“Un mundo de salud óptima y generalizada es un mundo de intervención médica mínima y solo excepcional. La gente sana, es la que vive en hogares sanos a base de un régimen alimenticio sano, en un ambiente igualmente adecuado para nacer, crecer, trabajar, curarse y morir; sostenida por una cultura que aumenta la aceptación consciente de límites a la población, del envejecimiento, del restablecimiento incompleto y de la muerte siempre inminente. La gente sana no necesita intervenciones burocráticas para amarse, dar a luz, compartir la condición humana y morir. (p.19)

Illich, en la anterior cita, destaca que para que la población goce de un estado de salud óptico, no es necesaria la institucionalización de la salud por parte del Estado, sino brindarle a la población condiciones de vida adecuadas que le permitan nacer, crecer, reproducirse y morir, de manera digna y bajo condiciones socioeconómicas idóneas.

Asimismo, destaca que la salud debe entenderse como un todo, es decir bajo una visión de integralidad, íntimamente relacionada con otras ciencias del saber, la naturaleza y la cultura. Para lograr esa visión integral de la salud, es necesario, concebirla como un derecho colectivo y no individual, lo que se lograría mediante la creación de redes que involucren a la comunidad organizada y el estado.

Esta visión de Iván Illich, se evidencia en el Artículo 84 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999), el cual expresa que la comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud”.  Es por ello que el nuevo modelo de salud debe estar acorde a las necesidades del colectivo y a la dinámica cambiante de este, por lo que resulta apremiante el surgimiento de un nuevo enfoque de la salud, que involucre no solo al individuo, sino al colectivo, mediante el desarrollo de una “medicina de todos y para todos”.

La epidemiología crítica: una visión más amplia de la salud

Con el nuevo enfoque del concepto de salud, surge la Epidemiología Crítica, la cual hace referencia a un nuevo modelo de salud, el cual se desprende de esa imagen colonizante y hegemónica a la que los seres humanos estaban acostumbrados. Dando lugar a un concepto de salud más abierto, democrático, emancipador y decolonizante.

Para Breilh (2010), la Epidemiología Crítica, ve la salud, como un aspecto inherente al hombre y sus diferentes niveles de relación, con su entorno, ya que este vive, convive y se relaciona con otros seres humanos, concibiendo la salud no de forma individual, sino considerando a toda la población (colectivo). Brindando una percepción más amplia de los elementos responsables del proceso salud-enfermedad.

De allí, que la Epidemiología Crítica, es definida por Breilh (Ob.Cit.), como “Un término utilizado para expresar una propuesta Latinoamericana frente a la llamada Epidemiología Convencional, de tradición más anglosajona y del hemisferio norte” (p.1). Es decir, la Epidemiología Crítica, se concibe como uno de los ejes disciplinarios de la medicina social, en conjunto con la planificación y las ciencias sociales en salud.

Es por ello, que la Epidemiología Crítica, viene a constituir una propuesta novedosa, considerada un movimiento alternativo de salud pública frente a la Epidemiología convencional, considerándose en la actualidad como una disciplina dinamizadora de la salud pública, basada en la salud colectiva.

De este modo, Duarte, citado por Breilh (2002), expresa: “La Epidemiología crítica, uno de los ejes de la salud colectiva, se refiere tanto al análisis riguroso de la argumentación y del método, como al análisis de las relaciones entre las condiciones de regulación social, desigualdad y poder. Se ubica en un contexto como disciplina dinamizadora de la salud colectiva, como movimiento alternativo de la salud pública” (p.1). Según dicho autor, la Epidemiología Crítica, no concibe al ser humano como un ser aislado, sino en constante interacción con sus semejantes. De allí, que acuña el término de salud colectiva, el cual involucra a todos los individuos sin distinción de raza, credo, preferencias sexuales, posición política o condiciones sociales.

En el mismo orden de ideas, haciendo referencia al pensamiento de Naomar Almeida (2000), respecto a la Epidemiología Crítica, este autor refiere que la misma estudia el proceso salud-enfermedad, ya no de forma aislada, en un solo individuo, sino que centra su atención y lo ubica en los colectivos. De allí, que es importante definir, lo que es un colectivo. Para Naomar Almeida, “Es un grupo de personas o grupo humano que es histórico y social, los cuales comparten características similares” (p.17). García (2014), lo define como “Un grupo de personas que compartes ideologías y poseen necesidades de interés grupal” (p.22).

En relación a los elementos que estudia la Epidemiología Crítica, Breilh (2013), refiere que “esta aborda la salud, la enfermedad, los determinantes sociales, y atender las respuestas colectivas y subsanarlas” (p.1). También este autor expresa, que no solo el individuo enferma desde la esfera física o psíquica, sino que, en la enfermedad, los principales determinantes para enfermar o morir, lo constituyen las condiciones socioeconómicas de los grupos poblacionales más vulnerables.

Esa vulnerabilidad responsable que el individuo enferme con riesgo de morir, son las necesarias de atacar, hacer frente y controlar o erradicar, entre las que destacan: las condiciones socioeconómicas y sanitarias en que vive la población. Por lo que, gracias a la Epidemiología Crítica, en la actualidad se concibe la salud colectiva como una idea integral de la medicina, que abarca lo social y lo biológico, y no solo la presencia de la enfermedad. Lo que permite tener una visión más amplia del proceso salud-enfermedad; el cual involucra los aspectos biológicos y sociales del colectivo y no del individuo de forma aislada.

Otro aspecto importante de abordar es el referido a los enfoques de la Epidemiologia Crítica, la cual se nutre según Hernández (2009), de dos enfoques: El cuantitativo y el cualitativo. El enfoque cuantitativo, le permite mirar, analizar y estudiar las particularidades, es decir, las del individuo), mientras que el enfoque cualitativo, le permite mirar y estudiar la totalidad, es decir al colectivo. De esta manera, ambos enfoques le permiten a la Epidemiología Crítica, afirmar que solo mediante un equilibrio armónico entre los aspectos biológicos y sociales que atañen al colectivo, podrá existir un óptimo estado de salud.

De igual modo, solo mediante una adecuada interrelación dialéctica de este binomio (Lo Social y lo Biológico), podrá conservarse la salud del colectivo. Pero hoy en día, gracias a la Epidemiología Crítica, existe una visión más amplia de la salud, superando, según Edmundo Granda (2004), “La visión tecnicista del modelo de salud pública hegemónico al que estábamos acostumbrados” (p.12).

Gracias a la Epidemiología Crítica, hoy la salud es considerada como un derecho humano, democrático y emancipador, llamado salud colectiva; bajo un enfoque cualitativo-cuantitativo histórico; el cual permite conocer las necesidades en materia de salud del individuo y el colectivo.

Bajo el mismo contexto, es relevante hacer referencia a las principales diferencias entre la Epidemiología Crítica y la Epidemiología Convencional. A este respecto, según Hernández (Ob.Cit.), la Epidemiología Crítica, está inmersa en el paradigma histórico-social, mientras que la Epidemiología Convencional, se enfoca en el positivismo.  En cuanto al objeto de estudio, la Epidemiología Crítica estudia el proceso salud-enfermedad en el colectivo. Por su parte, la Epidemiología Convencional, estudia la ocurrencia, distribución y factores asociados a las enfermedades en la población.

En lo relativo a su filosofía, la Epidemiología Crítica, pretende ser una “Epidemiología de la desigualdad”, es decir, pone de manifiesto que el principal determinante para enfermar y morir, lo constituyen las condiciones socioeconómicas, de los grupos poblacionales. Mientras que, para la Epidemiología Convencional, las condiciones socioeconómicas, aparentemente son solo un factor de riesgo más para enfermarse y morir, como lo biológico, el ambiente o los servicios de salud.

En relación a los instrumentos de trabajo, la Epidemiología Crítica, se basa en los análisis de los procesos de reproducción social, y en los diferentes determinantes del proceso salud-enfermedad. Mientras que, en la Epidemiología Convencional, la principal herramienta de trabajo son los factores de riesgo y la causalidad, considerando al individuo como un objeto de estudio.

En lo atiente a los enfoques, la Epidemiología Convencional es cuantitativa y la Epidemiología Crítica, triangula lo cuali-cuantitativo, lo que le permite conocer el estado de salud del individuo y el colectivo, así como sus determinantes de salud que influyen en el riesgo de enfermarse o morir de los grupos poblacionales más vulnerables.

En referencia al abordaje de los problemas de salud, la Epidemiología Convencional prefiere los abordajes analíticos experimentales, sobre los descriptivos. Para la Epidemiología Crítica, esta jerarquía es innecesaria, ya que los estudios descriptivos están más ubicados en su contexto histórico-social, y los analíticos-experimentales, son más artificiales.

En lo relativo a su naturaleza, la Epidemiología Convencional, es de naturaleza inductiva, lo que se refiere a que a medida que se van acumulando datos que confirman una teoría, aumenta la posibilidad de que esta sea verdadera. Por su parte, la Epidemiología Crítica, es más de naturaleza deductiva, en el sentido que plantea determinantes estructurales de tipo socioeconómicos, como favorecedores del proceso de enfermarse y morir, y que en general son aplicables a todos los colectivos.

Finalmente, en referencia al accionar, la Epidemiología Crítica, reconoce más la politicidad de su accionar, en el sentido que puede favorecer transformaciones en los procesos que producen enfermedad. Por su parte, en la Epidemiología Convencional, su accionar es más limitado, como disciplina de la salud pública, y reconoce que es a esta última a quien le corresponde las intervenciones.

La Salud Pública: evolución histórica

La salud colectiva tiene sus orígenes en la Medicina Social, en la Alemania de la segunda mitad del siglo XIX. El médico Rudolf Virchow es quien empieza a sostener que las enfermedades también se producen por problemas que nacen del entorno del individuo. Según el médico Pedro Silberman (2011), hubo idas y vueltas entre la salud colectiva y la tradicional;

“Cuando apareció el microscopio se giró a la biologización de la salud, se presumía que todo problema de salud tenía que ver con la aparición o ausencia de los microorganismos, únicamente. Más tarde se vio que la tuberculosis no sólo era por el bacilo, sino también por el hacinamiento producto de la Revolución Industrial y se enfocó nuevamente en el entorno de quienes se enfermaban” (p.3).

Luego, con los avances como la penicilina, se vuelve al tema de solucionar las enfermedades con medicamento. Tras la Segunda Guerra Mundial se focaliza en el entorno del individuo; después llegó la computadora y las estadísticas y todo se redujo a números e indicadores.

Del mismo modo, los años 70 volvieron a lo social, con una declaración mundial en Alma­ Ata en Kazajistán en 1978, la cual convocó a 134 países y 67 organizaciones internacionales, abordando el tema de la atención primaria de la salud y su importancia. Allí, definió y otorgó reconocimiento internacional al concepto de atención primaria de la salud. Pero llegó la globalización con su doctrina; el neoliberalismo de los ’90, cuando llegaron las empresas de medicina gerenciada; la ausencia del Estado y una medicina medicalizada y sobre-tecnologizada. Y ahora, con Brasil a la cabeza del desarrollo académico en este tema, se vuelve a entender la salud colectiva como un modelo abarcativo para pensar y reflexionar sobre la incidencia de lo social, lo económico y lo político, además de lo biológico y clínico en el proceso de salud-enfermedad de las personas”.

En relación a Latinoamérica, Silberman (Ob.Cit.), señala que este hemisferio, está siendo parte de este movimiento de pensar la salud de otra manera: “Lo que podemos ver es que el costo que insume el sistema de salud, en todo lo que tiene que ver con ella, es cada vez mayor, los problemas de la gente no se solucionan en relación directa a la inversión y los trabajadores están cada vez más disconformes con su propio desempeño” (p.53).

Por su parte, Granda (2001), señala que la salud pública dominante en América Latina, se basó en una metáfora dominada por el presupuesto filosófico teórico de la enfermedad y la muerte, el método positivista, el estructural funcionalismo y el reconocimiento del poder del Estado como fuerza privilegiada para asegurar la prevención de la enfermedad. Estas categorías posibilitaron a los salubristas comportarse como interventores técnico-­normativos.

Sin embargo, gracias a los cambios ocurridos en estas últimas décadas de globalización, obligan a la salud pública a encontrar un nuevo camino, mediante el cual, se pueda comprender, actuar sobre la salud, la vida, y no solamente sobre la enfermedad; interpretar la cultura poblacional y sus formas de ejercicio del poder, y entregar mayor fuerza a la acción social y a las nuevas identidades que luchan por su salud.

En esta nueva forma de ver la salud, el salubrista debería más bien cumplir un papel de intérprete­ mediador de las propuestas diversas en la construcción de la salud. La superación de la salud pública convencional, radica en mirar e interpretar el proceso salud-enfermedad de manera distinta, o sea, ver la salud poblacional en su realidad histórica, en su matriz contextual, en su fundamentación vital y no solo como descuento de enfermedad.

Se requiere, además, cambiar las prácticas que buscan únicamente éxito técnico ante el compromiso de alcanzar logros prácticos. Al hacerlo se desarrolla ese cuádruple movimiento que nos recomienda Mario Testa (1997), de construcción de sentido y significado, de constitución y determinación. La salud colectiva al ser un conjunto articulado de prácticas técnicas, ideológicas, políticas y económicas siempre abierta a la incorporación de propuestas innovadoras, constituye una cantera de inmenso valor para la reflexión y avance de la salud pública alternativa.

Es así, como a inicios de la década de los años 90 la Universidad Nacional de Loja, se unió al esfuerzo latinoamericano por indagar el pasado para dar respuesta a la Crisis de la Salud Pública que había sido definida como la incapacidad de la mayoría de las sociedades para promover y proteger su salud en la medida en que sus circunstancias históricas lo requieren e interpretó que la Salud Pública en el Ecuador había perdido su identidad, quedando reducida a una colección de acciones parciales, desordenadas e ineficaces, desarrolladas por un Estado en retirada de sus obligaciones sociales.

En este sentido, el éxito de la medicina clínica que, sin lugar a dudas ha sido bastante notorio, ha dependido del logro de su positividad a través de su engarce con la enfermedad y la muerte. De esta manera, una buena parte de los problemas de la “máquina corporal” ligados con desarreglos de su estructura y función por causas externas e internas han podido ser explicados, neutralizados o abolidos, con lo cual se ha logrado producir “máquinas corporales” menos enfermas y que tardan más en morir.

En esa medida, la salud pública podría salirse del cuerpo humano y encontrar las causas en los animales, plantas, cosas y relaciones entre individuos que podrían causar las enfermedades. La Salud Pública ocupa, entonces, un espacio distinto de aquel que es ocupado y dominado por la clínica tomando a su cargo el riesgo y la prevención de la enfermedad.

Así pues, la medicina clínica tiene como fin fundamental curar, y en esa medida acepta, al constituirse como disciplina científica, centrar su preocupación alrededor de la enfermedad. Sin lugar a dudas, la enfermedad de la persona sería exorcizada y su muerte sería evitada a través de la intervención sabia del pensamiento y bisturí manejados por la mirada y la mano del médico.

En este sentido, la salud pública convencional miró a la población como objeto a ser intervenido por parte de la norma funcional y la ciencia positiva mientras que, la Salud Pública Alternativa requiere mirar cómo los sujetos individuales y colectivos crean o generan su salud en el diario vivir y al mismo tiempo construyen instituciones para apoyar la promoción de la salud, prevenir y atender enfermos.

Bajo este requerimiento, Foucault (Ob.Cit.), interpreta que la mirada de la Salud Pública Alternativa está cambiando y buscando ampliar su horizonte para avanzar desde: 1. Su preocupación por ver solamente la enfermedad y la muerte a la necesidad de reflexionar y entender la salud y la vida, sin descuidar las primeras; 2. Su costumbre de ver objetos al intento por mirar sujetos; y 3. Su compromiso con la función sanitarista del Estado a la comprensión de otras formas de accionar saludables que a su vez construyen organizaciones e instituciones públicas para la salud  del colectivo.

 De una salud individualizada a una salud colectiva

No hay un consenso sobre la definición del campo de la Salud colectiva. Se considera que es un campo enmarcado por tensiones epistemológicas y no hay una teoría unificadora que explique el conjunto de los objetos de estudio que derivan del colectivo (Stotz, 1997).

Nunes (1994), al reafirmar que la Salud colectiva presenta triple dimensión: como corriente de pensamiento, como movimiento social y como práctica teórica, y apoyado en Donnangelo (1983), enfatiza su multiplicidad en términos de objetos y de áreas de saber, una vez que se asocia a aspectos económicos, políticos e ideológicos. Además, la Salud colectiva trae una visión filosófica: “una actividad constituida por una dimensión teórica, un movimiento y un pensamiento” Nunes (Ob.Cit. p.21).

Para Granda (2004), la Salud Colectiva, es, ante todo, un decidido esfuerzo por: a.) ver más allá del horizonte a la que el individuo se había acostumbrado con la salud pública convencional; b.) Es una profunda vocación por transformar la acción en un quehacer humano profundamente comprometido con la vida y con el cuidado de la enfermedad de la población (una militancia socio­política, en las palabras de Testa) ; c.) Es un intento de construirnos como sujetos salubristas en función a respetar individualidades y apoyar la construcción de ciudadanos; d.) Es un intento por crear espacios de aprendizaje para multiplicar las fuerzas del compromiso.

Asimismo, según Granda (Ob.Cit.), Salud Colectiva: e.) Es buscar el desarrollo de las ciencias de la salud para potenciar con ellas el desarrollo de la salud y la felicidad, así como la disminución del sufrimiento de los enfermos y controlar las enfermedades controlables; f.) Es el empeño porque nuestras instituciones de salud tengan sabor a nosotros a pesar de que cada día nos quieren convencer que no vale la pena lo humano. g.) Esa cosa llamada Salud Colectiva, es algo que vale la pena darle cariño e impulsar su crecimiento porque en última instancia es crear “aquello” que es una gran realidad: la solidaridad para generar el mundo que soñamos.

Bajo esta perspectiva, el equipo de salud, debe abordar a la persona y al colectivo en su cotidianeidad, de manera natural, sin tantos tecnicismos y /o protocolos, combinando la  práctica médico-asistencial con la calidad humana; ya que no siempre el síntoma por el cual consulta la persona no siempre es el único problema que tiene o es producto de distintos problemas que tienen que ver con otras dimensiones de su vida, cómo vive, cómo se lleva con su pareja, cuál es la realidad económica, si no es víctima de violencia, etc. y muchas veces la consulta es un dolor de cabeza.

“La Salud colectiva aborda la salud-enfermedad de los sujetos a partir de una perspectiva histórica” (Bertolozzi y De la Torre, 2011, p .26). Por lo tanto, considera los sujetos en grupos sociales y cómo esos son determinados por las formas particulares de inserción social de sus miembros, es decir, según su participación en procesos de producción y reproducción social.

De allí, que la Salud Colectiva apuesta por la salud de los grupos sociales, basada en sus necesidades de salud, buscando dar respuesta a las mismas mediante la organización de los servicios de salud, la planificación de actividades dirigidas a los grupos más vulnerables y una gestión de salud abierta, participativa y democrática. Considerando el proceso salud-enfermedad como un hecho social y no como un elemento aislado e individualizado, que influye sobre el desarrollo de la vida y el derecho de los seres humanos a una vida digna.

Si se busca una “medicina de todos y para todos” es menester del equipo de salud hacer de la Salud Colectiva su principal herramienta para vencer las inequidades sociales, satisfacer las necesidades de salud de los grupos sociales y lograr un territorio saludable, mediante una salud integral del colectivo, que permita el pleno desarrollo de los seres humanos, entendiendo que el nacer, desarrollarse, vivir, enfermarse, recuperarse o morir, son su responsabilidad, los cuales pueden controlarse mediante una gestión en salud cónsona a las necesidades del colectivo.

Hoy en día, la sociedad apuesta por una salud colectiva y no individualizada,  a través de la práctica de una “medicina de todos y para todos” que permita al equipo de salud conocer cómo vive y de que enferma la gente, mediante una comprensión más amplia y dinámica del proceso de salud-enfermedad, no entendiéndolo como hechos aislados e individuales, sino como un binomio de los grupos sociales, donde influyen factores directamente relacionados con los mismos: biológicos, psicosociales, socioeconómicos y ambientales, incluyendo las relaciones de afectividad, poder, de competencia y de vínculos. Por lo que se trata de considerar los procesos históricos sociales que influyen en el hecho de que los grupos sociales estén sanos o enfermen.

Es importante entender y concebir la Salud Colectiva como un modelo de atención que se construye en forma colectiva desde el territorio donde éste se va a implementar, la cual busca la eliminación de las inequidades sociales que atentan contra la salud del colectivo, sus expectativas de vida y su desarrollo integral. Este Modelo de Salud de todos y para todos, debe buscar el diseño, planificación, ejecución y evaluación de estrategias que permitan el logro de un territorio saludable mediante la puesta en práctica de estrategias de atención de salud pertinentes, coherentes y contextualizadas, que apuesten a la salud y a la vida saludable.

Así pues, el territorio, siempre ha estado estrechamente vinculado al campo de salud pública y en particular de la salud colectiva. Tal como lo expresa Breilh (2010), la aproximación teórica al concepto de territorio, surge en medio de la búsqueda de herramientas y claves analíticas que permitan orientar la elaboración de respuestas a preguntas sobre las “posibilidades para la vida en un sistema social centrado en la búsqueda frenética de la ganancia”, estructuralmente malsano, marcado por una matriz energética inviable, un desgarramiento de los territorios por el extractivismo, y otros procesos que han venido definiendo la determinación social de los procesos salud­-enfermedad y muerte (p.2).

Para Sánchez León (2006): “El territorio es el escenario fundamental donde transcurre la vida. En él se expresa la condición de existencia material de las sociedades, establecida por los procesos productivos y reproductivos que se dan en su interior” (p.3). Por su parte, Jiménez Novoa (Ob.Cit.), define el territorio como “Un lugar donde consecuentemente hay producción social y de sentido que configura el bienestar y malestar de las poblaciones que los habitan. En este sentido, entender y abordar, el concepto de territorio es fundamental para comprender las desigualdades en los procesos de salud enfermedad y muerte, es decir, las diferencias en las formas de enfermar y morir, en las formas de sufrir y en las posibilidades de bienestar (Breilh, Ob.Cit.).

En este sentido, el abordar entonces el territorio por la salud colectiva, demandaría una reorientación de la acción de la salud pública para actuar sobre los determinantes sociales de los procesos salud-­enfermedad y muerte, reterritorializando su intervención y superando su acción focalizada en la enfermedad y en el ajuste de los estilos de vida de los individuos.

Como lo expresa Arturo, Escobar (2010): “Cualquier territorio es un territorio de la diferencia en tanto implica una formación ecológica, cultural y socialmente única de lugar y de región, lo que está envuelto en las disputas territoriales, es la comprensión y defensa de la vida en sí misma, en todas sus complejas manifestaciones.

Por esto, el punto para los movimientos no es sólo el ‘ambiente’ sino el hecho de ser diferente y, en última instancia, la vida en sí misma; de ahí que los territorios de la diferencia también son los territorios de vida, en la conceptualización de los activistas” (p.40). Es decir, el territorio produce social y biológicamente la vida, ligada de manera indisoluble con la salud. Esto lo saben muy bien las comunidades y por esto han construido una episteme que liga territorio con vida y por eso lo defienden con arraigo, valentía y terquedad.

Otro aspecto de gran trascendencia a considerar, para el logro de un territorio saludable, es el referido al vínculo entre salud y ambiente, el cual es fundamental en el desarrollo de una salud colectiva de todos y para todos. Pues, según Pickenhayn y Curto (2005), desde el antiguo pensamiento hipocrático, el estudio de los lugares sanos y los lugares enfermos fue el camino para prevenir y curar las enfermedades a partir del control de factores ambientales.

De allí, que para el logro de un territorio saludable, es esencial el control y erradicación de los determinantes sociales de la salud, que según la Organización Mundial de la Salud (OMS-2007), “son las condiciones en que las  personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. Y que esas circunstancias son el resultados de como se distribuye el poder, la riqueza y los servicios a nivel mundial, nacional y local” (p.13).

Es así, como la salud colectiva, en la búsqueda de un territorio saludable, aborda la salud, la enfermedad, los determinantes sociales, y busca también atender las necesidades de salud de la población, buscando dar respuesta colectivas y subsanarlas. Poniendo en práctica el pensamiento de Naomar Almeida (2000): “Estudia el proceso salud-enfermedad, ya no de forma aislada, en un solo individuo, sino que centra su atención y lo ubica en los colectivos” (p.306). Ese es el sentido del territorio, entendido más que como simple tierra, escenario donde acontece la vida, lugar donde puede transcurrir la existencia con dignidad.

De una medicina tecnificada a una medicina más humana y natural

El ser humano a tecnificado tanto la salud que se ha olvidado de las bondades de la naturaleza, dejando de lado los conocimientos ancestrales sobre medicina natural y las propiedades curativas de las plantas, tan valorados por nuestros antepasados. Asimismo, esa tecnificación de la salud, ha conducido a una pérdida de la comunicación en salud, la relación médico paciente es poco notoria o casi inexistente, pues se ha tecnificado el conocimiento y capitalizado los servicios de salud, convirtiéndoles en una máquina de hacer dinero y acumular capital.

En este sentido, es tiempo de valorar la medicina ancestral, retomar la medicina natural, volver a valorar las propiedades medicinales de las plantas y destecnificar la salud, mirando al paciente a los ojos y decirle: “Todo va a estar bien”.  Hacer de la medicina la herramienta para la cura de las enfermedades del alma.

Del mismo modo, se debe apostar por la “medicina dirigida a todos y para todos”, haciendo de la salud colectiva el bastión, la herramienta capaz de convertir los territorios, en  territorios saludables, mediante la práctica de una medicina centrada en el colectivo y todas sus necesidades; para lo cual es esencial reaprender y darle un vuelco al concepto de salud, para lograr poseer una visión integral de la salud, concibiéndola como un derecho colectivo y no individual, lo que se lograría mediante la creación de redes que involucren a la comunidad organizada y el estado.

Asimismo, es importante rescatar la medicina humana, aquella que se preocupe por el individuo, su familia y la comunidad; ya que la práctica de la medicina tradicional, entubó al equipo de salud en fijar su atención solo en la afección que aqueja al individuo, perdiendo de vista cuestiones muy importantes en la vida de las personas, como el afecto, solidaridad, recreación. A lo que Silberman (Ob.Cit.), señala que “Hay una lógica productivista y reduccionista donde estas cuestiones parecieran no formar parte de la vida. La medicina tradicional sigue poniendo el acento en lo biológico” (p.126).

Gracias a la Salud Colectiva, se está redefiniendo el campo de la salud, el campo de práctica y el de teoría, lo que intenta la salud colectiva es visibilizar los problemas y discutirlos, evitar su ocultamiento y poder generar cambios que lleven a mejorar la salud de las personas y comunidades, buscando convertir los territorios en territorios saludables, y a su vez generar trabajadores de salud satisfechos y realizados en completa interacción y sintonía con los grupos sociales.

Conclusiones

En los últimos años se ha venido presentando de forma sostenida y positiva cambios en la sociedad, en el ámbito social, económico, político, ambiental y cultural, que han conducido a redefinir el concepto de salud, haciendo de esta un hecho más humano y en concordancia con las necesidades de los grupos sociales.

En el redimensionamiento de esta nueva forma de concebir la salud, ha influido de forma directa la Epidemiología Crítica, la cual hace referencia a un nuevo modelo de salud, el cual se desprende de esa imagen colonizante y hegemónica a la que los seres humanos estaban acostumbrados. Dando lugar a un concepto de salud más abierto, democrático, emancipador y decolonizante.

Gracias a esta redefinición de la salud, hoy en día, las sociedades apuestan por la Salud Colectiva, herramienta indispensable para la salud de los grupos sociales, encargándose del estudio de los determinantes sociales que influyen en que los mismos estén sanos o enfermen.

La salud no debe verse como una “máquina de hacer dinero” sino como una herramienta emancipadora de los pueblos, una forma de dar, mantener y perpetuar la especie humana y todas sus implicaciones, mediante su visión multifactorial del proceso salud enfermedad, no viéndolo como un binomio aislado, sino más bien como un proceso de amplias dimensiones, que estudie al colectivo y sus complejas relaciones sociales.

Esta redefinición de la salud, solo es posible, si hacemos de la medicina, una “herramienta para la vida” donde el equipo de salud no solo se encargue del abordaje asistencial del individuo, su familia y comunidad, sino más bien considere la dimensión humana de la salud, que implica también el sentido humanista de la medicina, tal olvidado en los últimos tiempos.

Este abordaje humanista de la medicina permite concebir al individuo como un ser biopsicosocial, con implicaciones biológicas y sociales en constante interacción con el ambiente y grupos sociales, que deber ser considerados por el equipo de salud.

Haciendo alusión al territorio, y su concepción como categoría relacional, es impostergable llevar a cabo una redefinición de su concepto usado en las políticas públicas en salud, dando lugar a propuestas más amplias que conduzcan al logro de un territorio saludable.

Un territorio saludable, solo es posible, mediante la puesta en práctica de planes y programas dirigidos a los grupos sociales más vulnerables, que permitan dar fin a las inequidades sociales en materia de salud, las cuales atentan contra la salud integral del colectivo.

Referencias

• Almeida, N. (2000). Nuevos Objetos, Nueva Epidemiología. En: Almeida-Filho N, ed. La Ciencia Tímida: Ensayos de deconstrucción de la Epidemiología. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2000. P.290-307.
• Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU-1948), Declaración de los Derechos Humanos. 10 de Diciembre de 1948.
• Bertolozzi,  M;  y De la Torre, M. (2011).Salud Colectiva: Fundamentos Conceptuales.  Salud Areandina, Bogotá, Colombia.
• Breilh, J. (2013). Enfoque de la Epidemiología Crítica según Jaime Breilh. Buenos Aires, Lugar Editorial
• Breilh, J. (2002). Epidemiología Crítica: Hacia un Paradigma Emancipador e Intercultural de la Ciencias y el Conocimiento. Buenos Aires, Lugar Editorial.
• Breilh, J. (2010). La Epidemiología Crítica: Una nueva forma de mirar la Salud en el espacio urbano. Buenos Aires, Lugar Editorial.
• Breilh, J. (2012). Una perspectiva emancipadora de la investigación e incidencia basada en la determinación social de la salud. Buenos Aires, Lugar Editorial.
• Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999). Gaceta Oficial 5908 del 10 de Febrero. Enmienda Nº 1.. Caracas, República Bolivariana de Venezuela.
• Donnângelo M. (1983). A pesquisa na área da saúde coletiva no Brasil- década de 70. En: Ensino de saúde pública, medicina preventiva e social no Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco. pp. 17-35.
• Escobar, A. (1997). Biodiversidad, naturaleza y cultura: localidad y globalidad en las estrategias de conservación. Centro de Investigaciones interdisciplinarias en Ciencias y Humanidades; Universidad Autónoma de México; México.
• Foucault, M. (1966). El nacimiento de la clínica. México: Editorial Siglo XXI.
• Granda E. (2001). La salud pública y las metáforas sobre la vida. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública. 2001;18 (2):83­100.
• Granda Ugalde, E. (2004). ¿A que llamamos Salud Colectiva? Revista Cubana de Salud Pública. 2004; 30 (2): 23-43.
• Hernández, J. (2009). Que critica la Epidemiología Crítica: Una aproximación a la mirada de Naomar Almeida Filho. Buenos Aires, Lugar Editorial.
• Nunes E. (1994). Saúde Coletiva: história de uma idéia e de um conceito. Saude Sociedade. 3(2): 5-21.
• Organización Mundial de la Salud (OMS-1948). Boletín Informativo. Ginebra, Suiza.
• Organización Mundial de la Salud (OMS-2007). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Ginebra, Suiza.
• Parra F. (2007). La cultura del territorio: la naturaleza contra el campo. Ciudad y Territorio, Estudios Territoriales. XXXIX (151). 27-51.
• Pickenhayn J, y Curto S. (2005). La geografía de la salud en la Argentina. Revista Geográfica 2005; 138:89­108.
• Ritzer, G. (2002). Teoría sociológica clásica. Madrid: Mc Graw Hill, Quinta Edición.
• Sánchez F. V.; León, N. (2006).Territorio y salud: una mirada para Bogotá. In: JIMÉNEZ, L. C. (Org.). Reión,espacio y territorio en Colombia. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.
• Silberman, P. y Grunfeld, M. (2011). Salud Colectiva: Seminarios de la Universidad Nacional del Sur. Disponible en: https://www.lanueva.com/nota/2011-4-10-9-0-0–que-es-la-salud-colectiva
• Silva Paim J, Almeida Filho N. (2000). A Crise da Saúde Pública e a utopía da saúde coletiva. Salvador de Bahía:ISC­UFBA.
• Stotz E. (1997). A Saúde coletiva como projeto científico: teorias, problemas e valores na crise da modernidade. En: Canesqui AM, organizador. Ciências sociais e saúde. São Paulo: Hucitec; 1997. pp. 273-8
• Testa, M. (1997). Saber en Salud: la construcción del conocimiento. Buenos Aires: Lugar Editorial.
• Vargas, H. (2004). Cuadernillo “Pensando en la Salud”. Biblioteca Básica Temática de la Agenda Bolivariana para la coyuntura y el desarrollo endógeno. Caracas, República Bolivariana de Venezuela.