Pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada

Valoración de su manejo en el CDI “Benito González Artigas”.

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte en los países desarrollados, y en Cuba desde el año 1970, constituyen en la actualidad un grave problema de Salud Pública debido a su prevalencia, incapacidad y elevada morbimortalidad, unido a su alto costo económico, llegando a ser las responsables del 20% de las muertes en el mundo, proporción que se eleva a más del 50% en los países desarrollados. ^1-2

Muy vinculado a las enfermedades cardiovasculares está la insuficiencia cardiaca, la cual se relaciona con la alta mortalidad de estos pacientes. ^3-4 Considerándose un síndrome clínico complejo que constituye una vía final común a la que van a llegar la mayoría de las enfermedades cardíacas.

La IC es un trastorno tan incapacitante como mortal. Los estudios basados en encuestas comunitarias muestran que del 30 – 40% de los pacientes mueren dentro del primer año del diagnóstico y el 60 – 70 % dentro de los cinco años ⁵, por lo que ha sido denominada, el cáncer de la cardiología

En la actualidad se producen en España más de 132 000 muertes y más de 5 millones de estancias hospitalarias por Enfermedades Cardiovasculares en el año; además debido al aumento del desarrollo tecnológico, que permitirá ofrecer a los pacientes nuevos instrumentos diagnósticos, aumentará el numero de hospitalización por este problema de salud ⁶.

Existe diferencia geográfica en la mortalidad cardiovascular en España, donde el valor más alto se presenta en Canaria; y se asume que una parte importante de la misma se deba a los factores ambientales.⁶

En Venezuela la tasa de mortalidad se ha mantenido en ascenso desde el año 1959, desde hace algo más de tres décadas las enfermedades cardiovasculares constituyen la segunda causa de muerte después de la muertes violentas, y la primera causa de muerte general que en conjunto con los accidentes Cerebrovasculares suman 29,6% de la mortalidad por todas las causas en el 2005. Al año siguiente, de un total de 98941 muertes, 26,2% son causadas por enfermedades del corazón; y en la actualidad, una de cada tres muertes en Venezuela tiene relación con el aparato cardiovascular.⁷

En Venezuela, 30% de la población fallece antes de ingresar a un servicio médico de urgencia, por lo que los servicios hospitalarios implementan cada vez más tecnologías para enfrentar este problema. ^{8, 9,10}

En Cuba las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de fallecimientos desde hace mas de cuatro décadas, por ese motivo mueren entre 12 000 a 20 000 personas al año, el 85 % de las cuales corresponden a la población mayor de 65 años ¹¹

El síndrome de insuficiencia cardiaca se ha etiquetado como una verdadera epidemia en nuestros días,^3,12 lo que se puede asegurar por su alta incidencia y elevada prevalencia, ^13-15 por ejemplo Alfageme Michavilla plantea que esta entidad tiene una prevalencia del 1% en la población de 40 a 49 años y doblando su frecuencia cada década¹³

Otros autores aseguran que a nivel mundial uno de cada 1000 habitantes menores de 65 años padecen de insuficiencia cardiaca y esta cifra puede ascender a 40 por cada 1000 habitantes en hombres mayores de 65 años. ^{3, 16, 17}

Se ha documentado que la morbilidad es superior en el hombre que en la mujer, sobre todo cuando son menores de 50 años, ya que después de dicha edad existe tendencia a igualarse en ambos sexos, mostrando siempre una ligera predilección por el sexo masculino. ^{3, 12, 16}

Los autores coinciden que esta tendencia ascendente de aparición de dicho síndrome se debe al incremento de la longevidad unido al descenso de muertes por enfermedades infectocontagiosas, sobre todo esto último en países desarrollado principalmente. A raíz de lo anteriormente, no es difícil predecir un incremento de la incidencia de este síndrome a nivel mundial. ¹⁸

Por lo que para enfrentar esta situación y garantizar una calidad de vida y supervivencia favorable en estos pacientes se parte de los esquemas de tratamiento más efectivos, menos costosos y menos dañinos para los pacientes.^{19, 20}

En los últimos quince años se ha modificado considerablemente el diagnóstico y tratamiento del Síndrome. En la actualidad se trabaja en el reconocimiento de factores de riesgo y estadios asintomático de la enfermedad, por otra parte un mayor conocimiento fisiopatológico, ha permitido una terapéutica más racional y efectiva.^{4, 12}

En Venezuela no se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo de grupos de población controlados para establecer la evolución de la prevalencia de la insuficiencia cardiaca. No existe el sustrato organizativo de Salud Pública que sirva de base para estudios que requieren una gran capacidad organizativa y disposición de los recursos necesarios para investigaciones de este tipo.

La mortalidad en todo el país por causa de la Insuficiencia cardiaca en el período 1995 – 2000 se mantuvo estable, con oscilaciones discretas ²¹

En este sentido a nivel mundial y nacional y la escasez de investigaciones previas en nuestro medio, así como la importancia que se le concede al tema hemos decidido hacer este trabajo investigativo para dar respuesta a la siguiente interrogante:

¿Valorar el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca ingresados en el Centro Diagnóstico Integral “Benito González Artigas” durante el período entre abril y noviembre de 2008?

Permitirá conocer si nos encontramos preparados para enfrentar el incremento de pacientes con dicho síndrome, ya que se espera un ascenso de la enfermedad con el envejecimiento progresivo de la población por aumentar la expectativa de vida al modificar los estilos de vida de las personas y de las poblaciones ^22, nos permitirá trazar protocolos de trabajo destinados al diagnóstico y tratamiento temprano de los factores de riesgo que los favorecen con los medios y recursos que hoy disponemos.

Objetivos

General:

Describir el comportamiento del manejo de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca descompensada ingresados en el Centro Diagnostico Integral “Benito González Artigas” Abril a Noviembre 2008

Específicos:

1. Caracterizar los pacientes con insuficiencia cardiaca según datos demográficos, hábitos tóxicos y antecedentes patológicos personales
2. Establecer la comorbilidad presente en estos pacientes, las manifestaciones clínicas y las formas clínicas al ingreso.
3. Describir los resultados de las exámenes diagnósticas no invasivas realizadas y el por ciento de pacientes que recibieron tratamiento adecuado según las recomendaciones generalmente aceptadas de acuerdo al tipo de Insuficiencia cardiaca.
4. Describir la evolución y estado al egreso.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio observacional descriptivo y prospectivo con el objetivo de describir el comportamiento del manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca en el CDI “Benito González Artigas” del estado Lara, Venezuela, en el período comprendido de abril a noviembre del 2008.

Universo: Incluyó a 45 pacientes ingresados en dicho centro con diagnóstico de insuficiencia cardiaca de cualquier etiología.

Muestra: Se utilizó un muestreo no probabilístico o a conveniencia, se tuvo en cuenta los criterios de inclusión y de exclusión que se muestran a continuación, quedando conformada por 40 pacientes

Criterios de Inclusión: Aquellos pacientes que ingresen en dicho centro con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca en el período estudiado.

Criterios de exclusión: Los pacientes que ingresan con el diagnóstico antes mencionado pero no sea la causa que motivo el ingreso.

Para realizar esta investigación se definieron las siguientes variables:

1. Edad: variable cuantitativa continúa, distribuyéndose: 30- 40 años , 41- 50 años, 51- 60 años, 61-70 años, 71-80 años, Más de 80 años
2. Sexo: variable cualitativa nominal, midiéndose en masculino y femenino, describiendo el sexo biológico
3. Estadía: variable cuantitativa continua, distribuyéndose:- 24h – 3 días, 4 -7 días, 8 – 10 días, más de 10 días
4. Hábitos tóxicos: variable cualitativa nominal politómica, se tuvo en cuenta aquellas conductas de ingestión de sustancias dañinas de forma conciente y estable, por su importancia se consignaron a esta categoría: Fumadores, Alcohólicos
5. Antecedentes patológicos personales: variable cualitativa nominal politómica, Incluyó aquellas enfermedades crónicas que padece el paciente con anterioridad a su ingreso. A esta variable se consignarán las siguientes categorías:a) Hipertensión Arterial (HTA) se consideró hipertensos, presión arterial (PA) superior a 140/90 mmhg, aquellos pacientes conocedores de su enfermedad antes del episodio de insuficiencia cardiaca o aquellos cuyas cifras de presión arterial se mantenían persistentemente elevadas durante su ingreso y que requirieron medicación especifica antihipertensiva. b) Diabetes Mellitus, pacientes con antecedentes de Diabetes Mellitus (DM, tanto tipo I como II),c)- Hiperlipoproteinemias,d)- Enfisema Pulmonar, e) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), f) Cardiopatía isquémica: (angina de pecho e infarto del miocardio), g) Valvulopatías (mitral, tricuspidea o aortica),h) Asma Bronquial, i) Obesidad cuando el índice de masa corporal (Kg/m2) era superior a 25.(IMC=peso en Kg/talla en m cuadrado)
6. Comorbilidad: variable cualitativa nominal politómica, Se consideró las enfermedades agudas que presentaron los pacientes y que lo pudieron llevar a descompensarse. Se consignaron las siguientes categorías:a) Infecciones, enfermedades Renales, Enfermedades Hepáticas, Otras Cardiopatías, Arritmias.
7. Complementarios realizados: variable cualitativa nominal politómica. Se consignaron las siguientes categorías: Rx de Tórax, Electrocardiograma (ECG), Ecocardiograma, Química Sanguínea
8. Formas clínicas: variable cualitativa nominal politómica. Se tomo la clasificación según las diferentes formas en que este síndrome puede expresarse. Se consignaron las siguientes categorías: Derecha, Global, Izquierda.
9. Tratamiento e indicaciones de la Historia Clínica: variable cualitativa nominal politómica, se consideró todas las indicaciones medicamentosas y no medicamentosas que se plasmaron en la Historia Clínica formando parte del tratamiento. A esta variable se consignaron las siguientes categorías: a) Peso diario, Diuresis diaria, Diuréticos, Digitálicos, IECAS, b) Anticálcicos, Beta bloqueadores, Nitrosorbide, Hidralacina
10. Evolución y estado al egreso: variable cualitativa nominal politómica. Se consideró satisfactoria, mejorado y fallecido.

El análisis de la información se llevó a cabo en una computadora Pentium 3

Utilizando el paquete estadístico Epinfo versión 6,02 en su módulo análisis. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos de distribución de frecuencia utilizándose como método estadístico el porcentaje para facilitar el análisis y comprensión de los datos.

Para la realización de este trabajo se tuvo en cuenta la autonomía y el consentimiento informado de pacientes y familiares, no existiendo objeción para su realización, además se comunicó al comité de ética del Centro diagnóstico integral sobre el propósito de desarrollar esta investigación, para que estos nos permitieran acceder a las historias clínicas individuales. Por otra parte no se revelaron datos de identidad personal ni la información se destinó a otro fin que no fuese el desarrollo del trabajo con fines científicos fundamentados.

Resultados y discusión

Esta tabla representa la distribución de pacientes según edad y sexo, donde se puede apreciar que el 72,5 % (29) son del sexo femenino y el 27,5 % (11) masculino, con mayor incidencia en las edades de 71 – 80 años con el 35,0 % en ambos sexos, sigue en orden de frecuencia de 61 – 70 años con el 32,5 %.

Tabla No 1 Distribución de pacientes según edad y sexo.

Sexo Edades	Masculino No %	Femenino No %	Total No %
30- 40 años	– –	1 3,4	1 2,5
41- 50 años	– –	1 3,4	1 2,5
51- 60 años	2 18,1	2 6,8	4 10,0
61- 70 años	6 54,5	7 24,1	13 32,5
71- 80 años	3 27,2	11 38,0	14 35,0
Más 80 años	– –	7 24,1	7 17,5
Total	11 27,5	29 72,5	40 100

Fuente: Formulario

En nuestro estudio hubo una prevalencia de pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca del sexo femenino, resultados que coinciden con la asistencia de pacientes a nuestro centro por esta afección en busca de solución a su problema cardiovascular.

Patricia Mitchell ²³ en una consulta realizada de Cleveland Clinic Journal of Medicine, existe una revisión clínica, Insuficiencia cardiaca es diferente en mujeres y hombres; ¿debe ser diferente el tratamiento? Donde Cleveland Clinic inicia: “Las mujeres con insuficiencia cardiaca difieren de sus contrapartes masculinos de diversas maneras, incluyendo etiología, patrón de remodelación cardiaca y pronóstico.

Ellas hasta pueden responder de forma diferente a terapia medicamentosa. Pero hasta que sea demostrado por estudios prospectivos específicos de sexo, recomendamos que las mujeres con insuficiencia cardiaca sean tratadas igual que los hombres, de acuerdo a los protocolos establecidos.

Los autores resaltan los siguientes puntos clave:

• Las mujeres tienden a desarrollar insuficiencia cardiaca a mayor edad y con mejor función sistólica ventricular izquierda, comparadas con los hombres.
• Las mujeres tienen mayor probabilidad que los hombres de tener hipertensión y diabetes como factores de riesgo de base para insuficiencia cardiaca y tienen menor probabilidad de tener enfermedad coronaria. Sin embargo, cuando tienen enfermedad coronaria, esta es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardiaca.
• La morbilidad asociada con insuficiencia cardiaca en mujeres es significativa pero, el pronóstico es mejor que en hombres, debido a que las mujeres con insuficiencia cardiaca generalmente tienen mayor sobrevida.
• Los protocolos actuales para terapia de insuficiencia cardiaca no son específicos de sexo, debido a que no existen estudios prospectivos de terapéutica de insuficiencia cardiaca de gran tamaño, randomizados, doble-ciegos, específicos por sexo.”

En un analices particularizado de los resultados de nuestro trabajo se constató que a medida que la población envejece hay mayor incidencia de insuficiencia cardiaca mostrándose en el mismo los ingresos en su gran mayoría después de los 65 años, resultados similares se obtuvieron en la investigación Prevalencia y formas de insuficiencia cardiaca en mayores de 65 años por el Dr. José Eugenio Negrin ²⁴ y coautores donde resultó una edad mínima de 65 años y la máxima de 100 años, con una media de 75,6 años. Predominó el sexo femenino con 498 casos (61,9 %)

En el Cardiovascular Health Study ²⁵ se evaluaron 4 842 pacientes mayores de 65 años de una comunidad, con una prevalencia total que aumentó con la edad de 8 hasta 14 % y de ellos 55 % tenía IC diastólica, con predominio significativo en mujeres.

Por otra parte un estudio prospectivo hecho en Holanda durante 10 años demostró que la insuficiencia cardiaca presenta altas tasas de incidencia y prevalencia en dicho país. Aproximadamente 33% de los hombres y 29% de las mujeres mayores de 55 años podrían presentar esta entidad, con una sobrevida a los 5 años de 35% según lo publicado por la European Heart Journal. ¹⁶

En el estudio Reach ²⁶, que comprendió 29 686 pacientes (52,6 % del sexo masculino y 47,4 % del sexo femenino) realizado en Kansas, Nueva York y Detroit, entre 1989 y 1999, se encontró un aumento marcado, significativo y progresivo, de la prevalencia anual de insuficiencia cardiaca. En el curso de esa década, tanto para el sexo masculino como para el sexo femenino, la prevalencia de la insuficiencia cardiaca se triplicó en el grupo de población estudiado, de 4 por mil en 1989 a 14,4 por mil en 1999.

Esta última cifra de prevalencia es el doble de la encontrada, una década antes, en el estudio de Framingham ²⁷, Massachussets (7,7 por mil para el sexo masculino y 7,4 por mil en el sexo femenino).

La insuficiencia cardiaca congestiva es la única manifestación clínica cardiológica que actualmente muestra una prevalencia e incidencia creciente en Estados Unidos de América, Europa y otros países; y ha sido calificada como una epidemia a nivel mundial ^26-30.

Paradójicamente, esta observación epidemiológica se produce en una era de importantes avances en el tratamiento de los casos individuales de insuficiencia cardiaca, como mostraremos de inmediato. El aumento de la prevalencia de la insuficiencia cardiaca con la edad y el incremento de la longevidad son factores contribuyentes a esa paradoja, pero no la explican cabalmente en su actual magnitud.

La prevalencia de insuficiencia cardiaca en Cuba no se conoce. Recientemente se han dado a conocer los resultados de la II Encuesta Nacional de factores de riesgo cubana y la prevalencia de insuficiencia cardiaca en el país para mayores de 18 años fue 1,7 %, aunque se estimó por interrogatorio, sin realización de ecocardiograma (datos no publicados), lo cual está acorde con la prevalencia reportada de 1,0 a 1,5 % al nivel mundial. ³¹

A partir de 1970 aparecen reportes de prevalencia en población total y en mayores de 65 años. La prevalencia en mayores de 65 años ha variado mucho; hay estudios con una cifra “baja” entre 17 y 281 casos por cada 1 000 habitantes, otros con valores “medios” de 40 a 64/1000 ³² y, finalmente, algunos reportes han arrojado cifras “altas” desde 80 a 170/1000. ³³

Obsérvese que al distribuir los pacientes por edad y estadía en el servicio, se constató que 13 de ellos permanecieron ingresados por un periodo entre 8 – 10 días para el 32,5 % con predominio de edades entre 71-80 años representado por el 53,8 %, continua la estadía entre 4-7 días con 12 para el 30,0 %con igual incidencia en las edades de 61 -70 y mas de 80 años con el 33,3 %. Tabla 2

Tabla 2 Distribución de pacientes según edad y estadía.

Estadía Edad	24h-3 días No %	4-7 días No %	8-10 días No %	+ 10 días No %
30-40 años	– –	– –	– –	1 16,6
41-50 años	– –	– –	1 7,6	– –
51-60 años	2 25,0	1 8,3	– –	1 14,2
61-70 años	3 37,5	4 33,3	4 30,7	2 28,5
71-80 años	2 25,0	3 25,0	7 53,8	2 28,5
+ 80 años	1 12,5	4 33,3	1 7,6	1 14,2
Total	8 20,0	12 30,0	13 32,5	7 17,5

Fuente: Formulario N – 40

El síndrome de insuficiencia cardiaca constituye la principal causa de ingresos hospitalarios después de los 65 años. ¹³ Tan solo en España hay 50000 y 700000 estancias en consulta, ¹⁴ aunque otras fuentes oficiales de ese país aseveran que la cifra de ingresos asciende a casi 75000 por año con una estancia media de entre 9 y 13 días. ³⁴

La estadía hospitalaria de los pacientes objeto de estudio en nuestra investigación fue entre 8 y 10 días, los mismos tienen una estrecha relación con resultados obtenidos en el trabajo realizado en España por Muñiz García y coautores ³⁵ donde plantean “Que la estancia media que ocasionaron fue de 10,9 días, para un total de más de medio millón de estancias hospitalarias.”

Sin embargo no coincidimos con el trabajo de Dr. Daniel Ramón Gutiérrez ³⁶ donde expuso en su trabajo “Comportamiento del Ingreso Domiciliario” que la estadía recae dentro del rango de 4 a 7 días.

Bechich, Granja Sart, Mateo Arroyo ³⁷ en “El efecto de la hospitalización a domicilio en la reducción de la hospitalización convencional y frecuentación de urgencias en la insuficiencia cardiaca”, difieren de nosotros al observar una estadía media de 13 días.

Además no coincidimos con el trabajo de la McS. Dra. Nidia Márquez Morales y Dra. María de los Ángeles Valladares Marrero ³⁸ donde expusieron en su trabajo “Comportamiento del Ingreso en el Hogar. Municipio Playa. 2000-2005“, que el promedio de días ingresados en el hogar fue de 9.

Por otra parte el Dr. Héctor Orlando Rodríguez Martínez ³⁹ en su estudio plantea el comportamiento de la Estadía en general de la siguiente manera: La mayor parte de pacientes estuvieron ingresados menos de 24 horas (43.7%) y 196 (41 %) lo estuvieron entre 24 y 72 horas , así como la estadía de los pacientes en Terapia Intensiva siendo el grupo de 24 a 72 horas el que mayor número de casos aporta (46.6 %) seguido por el de 4 a 7 días con 20 (33.3 %).

Resultados que nos denotan importante diferencia del promedio de días ingresos de los pacientes en los centros diagnósticos, esto puede estar dado por la atención integral y activa que se ofrece en nuestros servicios de terapia intensiva y salas de ingresos.

En la tabla 3 se recoge los pacientes según hábitos tóxicos, donde se pudo apreciar que el 62,5 % son fumadores representado por 25 y solo 4 son alcohólicos para el 10,0 %. Gráfico 2 (anexo 2)

Tabla 3 Distribución de pacientes según hábitos tóxicos.

Hábitos tóxico	No	%
Fumadores	25	62,5
Alcohólicos	4	100

Fuente: Formulario

El habito de fumar y el alcohol estuvieron presentes en nuestro trabajo .El Dr. Mario Inaudis Fajardo Pérez. ^40. Recomienda reducir la obesidad como objetivo fundamental. La prohibición de fumar es universal para todos los pacientes con IC. El consumo de alcohol está totalmente contraindicado ante la sospecha de una miocardiopatía alcohólica.

La Dra. Francis Almendola ⁴¹ en su trabajo Sistémica en insuficiencia cardiaca señala que los riesgos de padecerla aumentan en personas con sobrepeso, diabetes, fumadores, consumidores de alcohol.

Rodríguez Fernández.⁴² plantea que: EL tabaco esta prohibido y el consumo de alcohol debe estar limitado a 30-40 grs. /día, antecedentes estos que están presente en los pacientes de nuestro estudio como factores de riesgo a padecer de esta afección.

Además este autor describe que la actividad física aeróbica moderada, puede mejorar la capacidad funcional evitándose los movimientos violentos e isométricos, acciones que contribuyen a evitar la obesidad y el sedentarismo como elementos que exacerban la insuficiencia cardiaca.

Al analizar los antecedentes patológicos personales en la tabla 4 se pudo observar un predominio de la hipertensión arterial con en el 75,0 % de los casos, continua por orden de frecuencia la cardiopatía isquemica en 20 pacientes para el 50,0 %.

El doctor José Eugenio Negrin Expósito ²⁴ plantea que la hipertensión arterial (HTA) y la cardiopatía isquémica (CI), están presentes en casi dos tercios de los casos y en muchos pacientes coinciden ambas. Corroborado por los 87 pacientes estudiados en su investigación con cuadro clínico y ecocardiograma positivos, la hipertensión arterial constituyó la causa fundamental de la insuficiencia cardiaca en 65 (75,7 %), seguida por la cardiopatía isquémica en 53 (61,3 %) resultados similares obtuvimos en nuestro estudio

Tabla 4 Distribución de pacientes según antecedentes patológicos personales.

Antecedentes patológicos personales	No	%
Hipertensión arterial	30	75,0
Cardiopatía isquémica	20	50,0
Obesidad	10	25,0
Hiperlipoproteinemia	8	20,0
Valvulopatías	5	12,5
Diabetes mellitus	4	10,0
EPOC	2	5,0
Asma bronquial	1	2,5
Enfisema pulmonar	1	2,5

Fuente: Formulario N – 40

Esto demuestra la necesidad de atender de manera adecuada y tempranamente estos pacientes para evitar o retrasar el deterioro ventricular progresivo.

La enciclopedia libre Wikipedia de la editorial Federación Argentina de Cardiología hace alusión a algunos tratamientos no farmacológicos relacionados con la insuficiencia cardiaca como fueron: Control del peso corporal, eliminar hábito de fumar, limitar la ingestión de alcohol, hacer ejercicios moderados, estos mejoran la ansiedad, y la depresión cuando los síntomas son leves o moderados.

Algunos resultados de esta editorial no coinciden con los porcentajes de los resultados de nuestra investigación donde la Cardiopatía isquémica estuvo presente en el 75% de los pacientes y fue menos frecuentes: cardiopatía congénita, valvular e hipertensiva, Siendo contradictorio ya que en el estudio presentado la cardiopatía isquémica se evidenció en el 50 % y la hipertensión arterial fue en el 75 % ⁴³

La siguiente tabla 5 nos muestra la comorbilidad de los pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca, observándose que el 35,0 % estaban asociados a cuadros infecciosos, con igual por ciento se relacionó con otras cardiopatías, mientras que las afecciones como anemias agudas y crónicas, Chagas, ascitis e insuficiencias respiratorias, estuvo presente en 11 pacientes para el 27,5 %.

La comorbilidad en los pacientes objetos de nuestro estudio tuvo una estrecha coincidencia con los resultados de diferentes revisiones bibliográficas ya que en el mismo se evidenció que las anemias agudas y crónicas y la enfermedad chagásica son antecedentes patológicos personales causantes de la insuficiencia cardiaca.

Tabla 5 Comorbilidad presente en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Comorbilidad	No	%
Infecciones(Respiratorias, gastrointestinales, renales)	4	35.0
Otras cardiopatías	14	35.0
Otras(anemias,ascitis,chagas,insuficiencia respiratorias)	11	27.5
Arritmias	9	22.5
Enfermedades hepáticas	7	17.5
Enfermedades renales	2	5.0

Fuente: Formulario N- 40

El doctor Marcos A Petti ⁴⁴ obtuvo como resultado que en el seguimiento longitudinal, en 27 pacientes se desarrolló insuficiencia cardiaca (28%), resultados muy similares se presentaron en nuestro estudio en el 27,5%, donde se plantea que en la enfermedad de Chagas el cuadro clínico en la etapa de miocarditis crónica es diverso, y la insuficiencia cardiaca es el más avanzado, ya que indica un daño miocárdico extenso, severo e irreversible, que precede a la muerte.

Otros elementos relacionados con la comorbilidad de los pacientes en nuestro estudio fueron los cuadros infecciosos en el 35% y otras cardiopatías en el 35 %, resultados obtenidos por la federación argentina de cardiología hacen alusión que la insuficiencia cardiaca es, en casi todos los casos, el resultado final de la mayoría de las enfermedades cardíacas primarias y de deterioro del corazón.

Precisando en sus resultados como causas primarias a consecuencia de cardiopatías propias: la cardiopatía isquémica (75%) y menos frecuentes: cardiopatía congénita, valvular e hipertensiva. y como causas desencadenantes alteraciones que imponen cargas adicionales al miocardio, el cual está generalmente ya sobrecargado en exceso desde tiempo previo a Infección (fiebre, taquicardia, hipoxemia, aumento de necesidades metabólicas) ⁴³

TABLA 6 -Manifestaciones clínicas presente en los pacientes a su ingreso.

Manifestaciones clínicas	No	%
Disnea de esfuerzo	40	100
Edema en miembros inferiores	38	95.0
Taquicardia	37	92.7
Ritmo de galope	13	37.5
Disnea paroxística nocturna	10	25.0
Edema agudo del pulmón	10	25.0

Fuente: Formulario N – 40

La tabla 6 refleja las manifestaciones clínicas a su ingreso donde se pudo observar que el 100 % de los pacientes presentaron disnea de esfuerzo, el 95% tuvieron edemas en miembros inferiores y la taquicardia se evidencio en 37 pacientes para el 92,5 %, el ritmo de galope estuvo presente en 15(37,5 %) mientras que la disnea paroxística nocturna y el edema agudo del pulmón se presentó en el 25 %.

Al analizar las manifestaciones clínicas que presentaron los pacientes a su ingreso so observó que la mayor incidencia fue la disnea de esfuerzo, al revisar las bibliografías se constató que el grado de disnea está en relación con el grado de falla contráctil, ya que el corazón levemente insuficiente puede condicionar disnea de grandes o medianos esfuerzos, mientras que el gravemente insuficiente puede ser causa de disnea de pequeños esfuerzos, de reposo, de ortopnea, disnea paroxística nocturna o, por fin, de edema agudo del pulmón.

Estas últimas manifestaciones clínicas estuvieron presentes en los pacientes objeto de nuestro estudio en por cientos importantes ,los edemas en miembros inferiores son característicos de la insuficiencia cardiaca derecha Cuando ambos ventrículos son insuficientes se suman las manifestaciones clínicas que producen la falla de ambos, disnea de diversos grados, fatigabilidad, congestión visceral y edema de diversos grados hasta llegar a la anasarca en los casos más graves; cuadro que además se acompaña de las manifestaciones de hiperactividad adrenérgica.

Rodríguez Fernández ⁴² en su estudio de actualización refiere que” La tríada clínica mediante la que se manifiesta la insuficiencia cardiaca está constituida por la taquicardia, la cardiomegalia y el ritmo de galope (S3). La taquicardia, en conjunto con la palidez, la diaforesis, la oliguria y la piloerección son manifestaciones de la estimulación adrenérgica en los pacientes con insuficiencia cardiaca y el ritmo de galope es la manifestación del corazón dilatado e insuficiente.

Por lo que coincidimos con la presencia de la triada mencionada por el investigador en valores representativos de nuestra investigación, así como con la literatura de la federación Argentina de cardiología ⁴³.

Suárez Graciela ⁴⁵ en su investigación ¿Por qué se reinterna la insuficiencia cardiaca? Encontró que los signos y síntomas predominantes al ingreso fueron la disnea e ingurgitación yugular, donde este segundo síntoma difiere con nuestros resultados ya que no estuvo presente en el estudio.

La distribución de pacientes según formas clínicas de la insuficiencia cardiaca estuvo representada por la insuficiencia cardiaca global en 36 pacientes para el 90,0 % y solo 4 fueron clasificados como insuficiencia cardiaca izquierda para el 10,0 %. Tabla 7

En función del circuito venoso que se congestiona la insuficiencia cardiaca se clasifica en izquierda, derecha o mixta, en nuestro estudio la mayor representatividad estuvo dado por la mixta y en menor cuantía por la insuficiencia cardiaca izquierda, no apareciendo la derecha ya que en bibliografías revisadas esta solo se presenta en aproximadamente 5 de cada 100 personas.⁴⁶ y tienen como causas insuficiencia cardiaca izquierda y enfermedades pulmonares crónicas, tales como enfisema.

Tabla 7 Distribución de pacientes según las formas clínicas de insuficiencia cardiaca.

Formas clínicas	No %
Insuficiencia cardiaca global	36 90,0
Insuficiencia cardiaca izquierda	4 10,0
Total	40 100

Fuente: Formulario

Otras causas son enfermedad cardiaca congénita, hipertensión pulmonar primaria y enfermedad de las válvulas del corazón, que precisamente no son coincidentes con las causas presentes en nuestro estudio.

Sin embargo la insuficiencia cardiaca izquierda tuvo predominio asociada a la mixta como resultados de nuestro trabajo, teniendo una estrecha relación con las causas precedentes en la bibliografía revisada como fue la hipertensión arterial, consumo de alcohol y otra enfermedad que cause daño al músculo cardíaco.⁴⁷

Los exámenes diagnósticos no invasivos de mayor interés, se recogen en la tabla 8, apreciándose que al 100 % se le realizó electrocardiograma y rayos x de tórax, mientras que el ecocardiograma solo se les hizo a 15 pacientes que representa el 37,5 %.

Los resultados electrocardiográficos se muestran en la tabla 9, donde se apreció que el 42,5 % (17) pacientes presentó fibrilación auricular con respuesta ventricular normal, le sigue en frecuencia las arritmias en 13 para el 32,5 %, la fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta con el 17,5 % (7) y el bloqueo completo de rama izquierda en 6 pacientes para el 15,0 %.

Tabla 8 – Exámenes complementarios no invasivos realizados.

Exámenes	No %
Electrocardiograma Rayos X Tórax Ecocardiograma	40 100 40 100 15 37,5

Fuente: Formulario N – 40

Para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca se han usado grupos de criterios, entre ellos los del estudio de Framingham que han sido validados en una gran población y a lo largo del tiempo, y para confirmar este diagnóstico o determinar su gravedad una vez que se ha hecho el diagnóstico suele ser difícil y además, normalmente se necesitan pruebas adicionales como las no invasivas aplicadas en los pacientes objetos de nuestro estudio.

Como fueron el electrocardiograma (ECG) que se le realizó a la totalidad , mostrando resultados importantes como la fibrilación auricular con respuesta ventricular normal(FARVN), arritmias, fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta (FARVL) y bloqueos completos de rama izquierda.

El Dr. Enrique Vera ⁴⁸, señala que un ECG no puede diagnosticar una insuficiencia cardiaca, pero es sencillo e indoloro y puede mostrar una enfermedad de corazón subyacente mostrando la dilatación del músculo del corazón, la enfermedad coronaria, o el ritmo cardíaco anormal. Puede ser efectivo para determinar los pacientes que no necesitan un ecocardiograma.

Tabla 9 – Resultados electrocardiográficos en pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca.

Resultados electrocardiográficos	No	%
Fibrilación auricular respuesta ventricular normal	17	42.5
Otras arritmias	13	32.5
Fibrilación auricular respuesta ventricular lenta	7	17.5
Bloqueo completo rama izquierda	6	15.0
Necrosis antigua	4	10.0
Fibrilación auricular respuesta ventricular acelerada	3	7.5

Fuente: Formulario N – 40

Un determinado tipo de ritmo visto en un ECG, llamado intervalo QT prolongado, puede predecir qué personas con insuficiencia cardiaca congestiva corren el riesgo de padecer complicaciones graves y podrían necesitar terapias más agresivas. ^43,49

En la tabla 10 se refleja los resultados ecocardiográficos en los 15 pacientes que se le realizó el examen donde se pudo apreciar que el 46,7 % representado por 7 se diagnosticó una disfunción sistodiastólica, mientras que en 6 el diagnóstico fue la disfunción diastólica para el 40,0 % y solo el 13,3 % fue disfunción sistólica.

La mejor prueba de diagnóstico para la insuficiencia cardiaca congestiva es una ecocardiografía junto con los estudios llamados Doppler (Ecocardiografía Doppler). La ecocardiografía es una prueba no invasiva, sin riesgos, que utiliza los ultrasonidos para visualizar la imagen del corazón mientras late. Los ultrasonidos cardíacos ofrecen indicaciones exactas de la función de las válvulas y el flujo de sangre que pasa a través de las cámaras del corazón. Pueden mostrar tanto si la insuficiencia es en el lado izquierdo, en el derecho o en ambos.

Los ecocardiogramas también indican la fracción de eyección, es decir, el porcentaje de sangre bombeada hacia fuera con cada latido del corazón. La ecocardiografía también puede ser útil para una detección temprana de una posible insuficiencia cardiaca en aquellas personas que no han sufrido un ataque de corazón; aquellas que han sido identificadas dentro del grupo de riesgo al utilizar este método tienen el ventrículo izquierdo dilatado, incluso si su corazón puede aún contraerse de forma normal ⁴⁸

El Dr. Julio Romero ²² en su estudio epidemiológico sobre avances en insuficiencia cardiaca señala que alrededor del 50 % de los pacientes con síntomas y signos de IC en la comunidad tienen preservada la función sistólica del VI con una fracción de eyección (FE) normal. La fisiopatología y la terminología de esta situación están en controversia pues en los estudios donde no se mide la función diastólica suele describirse con el término de IC con función sistólica preservada.

Tabla 10- Resultados ecocardiográficos en pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca.

Resultados ecocardiográficos	No	%
Disfunción mixta	7	46,7
Disfunción diastólica	6	40,0
Disfunción sistólica	2	13,3
Total	15	100

Fuente: Formulario

Tras una detallada evaluación se confirma que existe disfunción diastólica en la mayoría de estos pacientes por lo que resulta adecuado hablar en ellos de insuficiencia cardiaca diastólica .Estos resultados expresados son semejantes a los nuestros ,Por lo que podemos destacar que a pesar de tener una valoración exhaustiva de la importancia de la ecocardiografía para la confirmación del diagnóstico no fue realizada en la totalidad de los pacientes ingresados en el servicio de terapia intensiva ,objeto del estudio.

La cardiomegalia radiográfica fue el hallazgo radiológico mas frecuente, observándose en el 95 % de los pacientes estudiados, sigue en orden de frecuencia la congestión pulmonar en 30 pacientes para el 75,0 %. Tabla 11

La cardiomegalia traduce la utilización del mecanismo de Frank-Starling como mecanismo de compensación y es el resultado del aumento del volumen circulante por la retención del H2O y Na+ ⁴²

Tabla 11- Resultados rayos x de tórax en pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca.

Resultados Rayos X	No	%
Cardiomegalia radiográfica	38	95,0
Congestión pulmonar	30	75,0
Combinación de varios signos radiográficos	4	10,0
Derrame pleural	3	7,5

Fuente: Formulario N -40

El tratamiento aplicado a los pacientes ingresados con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca se comportó de la siguiente forma :la combinación de dieta, diuréticos , digitálicos ,nitritos e IECA en 15 pacientes para el 37,5 % ,dieta, diuréticos,digitálicos y nitritos en 8 pacientes para el 20,0 %, dieta , diuréticos ,nitritos e IECA en 4 para el 10,0 % con igual por ciento se combinó la dieta , diuréticos , digitálicos e IECA y la dieta con diuréticos .Tabla 12

El tratamiento de la IC ha cambiado considerablemente en la última década como resultado de numerosos ensayos clínicos que han añadido medicamentos útiles al arsenal terapéutico y por un cambio de objetivos que además de mejorar la sintomatología, intenta evitar la progresión de la enfermedad y disminuir su mortalidad

El Dr. Julio Romero ³ Desde el punto de vista teórico plantea que para revertir el daño inicial podrían utilizarse diversos agentes farmacológicos entre los que se incluirían los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), los bloqueadores adrenérgicos, los antagonistas de la aldosterona, los bloqueadores de los receptores de la endotelina.

Tabla 12 – Tratamiento adecuado aplicado a los pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca.

Tratamiento	No	%
Dieta,diuréticos,digitálicos,nitritos,IECA	15	37,5
Dieta,diuréticos,digitálicos,nitritos	8	20,0
Dieta,diuréticos,nitritos,IECA	4	10,0
Dieta,diuréticos,digitálicos,IECA	4	10,0
Dieta, diuréticos	4	10,0
Dieta,diuréticos,digitálicos	2	5,0
Dieta,diuréticos,IECA	2	5,0
Dieta,diuréticos,nitritos	1	2,5

Fuente: Formulario

Los diuréticos son imprescindibles para el alivio de los síntomas congestivos prácticamente en todos los pacientes con IC sintomática. Los diuréticos bloqueadores de los receptores de aldosterona, han mostrado reducir la mortalidad por IC grave (Clase III-IV de la NYHA).

El estudio RALES de 1999 demostró un 30 % de reducción de la mortalidad con el uso de dosis bajas de espironolactona (25-50 mg diarios) en pacientes con IC que ya estaban tomando un IECA ^50.

En nuestra investigación la mayoría de los pacientes se combinó como tratamiento farmacológico la dieta, diuréticos, digitálicos, nitritos e IECA, coinciden esta terapéutica utilizada con las bibliografías revisadas ya que los IECA tienen muchos beneficios, al reducir la producción de Angiotensina-II y posiblemente al incrementar la producción de bradikinina, actuando tanto en el remodelado como en la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Estos estudios han demostrado que estos agentes mejoran los síntomas y reducen la hospitalización y la mortalidad entre un 16 y un 28 %. Actualmente se recomiendan para todos los pacientes con disfunción sistólica salvo complicaciones como disfunción renal severa, hipotensión sintomática, hiperpotasemia, tos intolerante y edema angioneurótico. ³

La combinación de un IECA y un betabloqueador es en la actualidad la piedra angular del tratamiento de los pacientes con IC por disfunción sistólica del VI ^51.

Todo paciente con disfunción sistólica del VI y síntomas leves o moderados (Clase II-III de la NYHA) con tratamiento convencional (diuréticos + IECA) debe ser tratado con betabloqueadores siempre y cuando el paciente se haya mantenido en un período de estabilidad clínica aproximadamente un mes y no existan contraindicaciones como asma, EPOC o bloqueo aurículoventricular ^52. Deben usarse dosis bajas de inicio que se aumentarán progresivamente cada dos semanas.

Los digitálicos formaron parte de la terapéutica aplicada a nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca en un por ciento importante, no correlacionándose con resultados de otros estudios revisados aunque en ellos se expresa que la Digoxina, usada en el pasado como fármaco de elección, se reserva ahora principalmente para controlar el ritmo ventricular en pacientes con fibrilación auricular, o como una alternativa para pacientes que permanecen sintomáticos con tratamiento con IECAs, β-bloqueadores y diuréticos de asa ^53-54

No hay evidencias de que la digoxina reduzca la mortalidad en la IC, aunque algunos estudios sugieren una disminución de la frecuencia de hospitalizaciones^. El tratamiento estándar de la IC es la asociación de IECAs y diuréticos. ⁴

En la tabla 13 se observa la distribución de pacientes según su evolución donde se comportó satisfactoria en el 80.0 % de los pacientes representado por 32 y el 20 ,0 % tuvo evolución desfavorable.

La evolución clínica de los pacientes se comportó de forma satisfactoria en su mayoría, aunque la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca a largo plazo es alta, sin embargo, estudios prospectivos con un gran número de pacientes han demostrado que los inhibidores de la IECA asociados a digital y diuréticos prolongan la vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Tabla 13 – Distribución de pacientes según su evolución.

Evolución	No %
Satisfactorio	32 80,0
Fallecidos	8 20,0
Total	40 100

Fuente: Formulario

El Dr. Pedro Martínez Alonso ⁵⁵ plantea que la evolución de la Insuficiencia Cardiaca: es muy variada, dependiendo del tipo, severidad y velocidad de instalación, de las alteraciones, de los mecanismos de compensación, de la calidad y adherencia al tratamiento, de la eventual corrección del daño cardíaco estructural y de la intercurrencia de factores agravantes.

Además señala la “Mortalidad de la Insuficiencia Cardiaca congestiva sintomática es de aproximadamente un 20% a un año y de un 50% a 4 años“. Resultados que tienen estrecha correlación con los de nuestro estudio donde la mortalidad se comportó con similares resultados.

Conclusiones

• La insuficiencia cardiaca descompensada se presentó con mayor frecuencia en el sexo femenino y el grupo de edad de 71 a 80 años y a su vez este último tuvo estadías mayores de 8 días.
• El hábito de fumar fue el hábito tóxico más frecuente.
• La hipertensión arterial, la cardiopatía isquemica, las infecciones y las cardiopatías fueron los antecedentes patológicos personales referidos por los pacientes y la disnea de esfuerzo y el edema en miembros inferiores fueron las manifestaciones clínica más frecuente en ellos.
• La forma clínica de presentación más frecuente fue la insuficiencia cardiaca global.
• El hallazgo radiológico más frecuente observado fue la cardiomegalia pura mientras que la fibrilación auricular con respuesta ventricular normal fue el hallazgo más frecuente en el electrocardiograma.
• La disfunción mixta fue el resultado ecocardiográfico más frecuente observado.
• La combinación de dieta, diurético, digital, nitritos e IECA, fue el régimen terapéutico más utilizado y casi la totalidad de la muestra estudiada tuvo una evolución satisfactoria.

Recomendaciones

Debe realizarse un protocolo consensado para el diagnóstico tratamiento y seguimiento de todos los casos con insuficiencia cardiaca que ingresen en los centros diagnósticos integrales independientemente de la rectorizacion especializada y su ubicación geográfica

En estos momentos no existe un protocolo de trabajo correspondiente al tratamiento de la insuficiencia cardiaca teniendo en cuenta sus hallazgos clínicos y ecocardiográficos ,puesto que muchos de los fármacos utilizados en el tratamiento están en dependencia de la clasificación clínica – ecocardiográficos , es necesario romper con el tratamiento tradicional que muchas ocasiones olvida la disfunción presente en el paciente y teniendo en cuenta que muchos de nuestros centros diagnósticos integrales no cuentan con especialistas se hace necesario un tratamiento que tenga en cuenta estas condiciones y cada uno de nuestros pacientes sea tratado en dependencia de su tipo de disfunción.

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Autores:

• Msc Lic. Jorge Luís Maceira Brito. Licenciado en enfermería, diplomado en cuidados intensivos. Profesor asistente en la Facultad de Ciencias medicas de Cienfuegos. Cuba.
• MsC Lic. Carlos Alberto Pérez More. Licenciado en enfermería, diplomado en cuidados intensivos. Profesor asistente en la Facultad de Ciencias medicas de Cienfuegos. Cuba.
• MsC Lic. Jorge Luis Padin Mora. Licenciado en enfermería, diplomado en cuidados intensivos. Profesor asistente en la Facultad de Ciencias medicas de Cienfuegos. Cuba.
• Lic. Omar Gervasio Rodríguez Domínguez. Licenciado en enfermería, diplomado en cuidados intensivos. Profesor asistente en la Facultad de Ciencias medicas de Cienfuegos. Cuba